Die Schuppenflechte und ihr Preis

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Rund zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden an Schuppenflechte. Was viele von ihnen nicht wissen: Mit sogenannten Biologika lässt sich die Hautkrankheit oft erfolgreich behandeln. Doch halten die Medikamente wirklich, was sie versprechen? Und warum werden sie hierzulande so selten verordnet?

Es juckt. Thorsten Kranz* kratzt sich. Der 57-Jährige kratzt am Unterarm und hört gar nicht mehr auf. Erst leicht, fast wie nebenbei, dann immer fester. Gezielt fahren seine Nägel vom Ellenbogen bis zum Handgelenk, rauf und runter. Kranz sucht den Schmerz. Der Schmerz soll den Juckreiz überdecken, das Jucken vertreiben. Hautreste sammeln sich unter seinen Nägeln, Blut.

Seit über 25 Jahren kämpft Thorsten Kranz mit seiner Haut. Er ist eigentlich Landwirt, hatte einen eigenen Hof. Er hat ihn noch, nur kann er ihn heute nicht mehr bewirtschaften. Mist, Dreck, Dünger, Insektizide – all das reizt seine Haut, entfacht Entzündungen in seinem Körper.

Thorsten Kranz hat Psoriasis. Umgangssprachlich wird die Krankheit auch Schuppenflechte genannt. Durch die Autoimmunerkrankung erneuert sich die Haut an seinen Händen, Armen und Füßen rund zehnmal schneller als normal. Die vielen unfertigen Hautzellen, die sein Körper dabei produziert, haben keine Zeit abzuheilen, entzünden sich und fangen an zu schuppen.

John Updike hat über die Krankheit, an der auch er litt, ein ganzes Buch geschrieben. Dann fand er sich mit ihr ab. Thorsten Kranz schreibt nicht. Er schulte um. Musste seinen Job, sein Leben aufgeben und wurde Industriekauffman. Einen Job fand er nicht. Heute arbeitet er als Chaffeur, fährt ältere Menschen herum. Zum Leben reicht sein Gehalt nur mit Mühe. 20 Stunden in der Woche. „Die Krankheit“, sagt Kranz, „war mein sozialer Abstieg.“

© dpa, Foto: Martha Updike

John Updike – die Geschichte seiner Haut

„Selbst-Bewußtsein: Erinnerungen“ von John Updike ist im Jahr 1989 im Rowohlt Verlag erschienen. In dem Buch beschreibt der US-amerikanische Schriftsteller sein Leben mit Psoriasis.

Die Entzündungsherde im Körper blockieren

Rund zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden an Schuppenflechte. Die betroffenen Stellen werden in der Regel mit cortisonhaltigen Salben behandelt, manchmal hilft auch die Bestrahlung mit ultraviolettem Licht – beides gehört zu den sogenannten topischen, den äußeren Therapien.

Auch Kranz cremt sich tagtäglich ein. Die Salben können die Krankheitsschübe jedoch nicht verhindern. Vor zwei Jahren kam er ins Krankenhaus, seine Hände und Füße waren bis aufs Fleisch aufgerissen. „Ich konnte kaum noch laufen, selbst das Essen fiel mir schwer“, erinnert er sich. In der Klinik hieß es dann: Noch mehr Cortison, noch mehr UV-Strahlen – so lange, bis sich seine Haut Stück für Stück regenerierte. Dass sich die Autoimmunerkrankung seit über zehn Jahren auch mit moderneren Medikamenten behandeln lässt, sagte ihm niemand.

Die Medikamente, um die es geht, sind die sogenannten Biologicals oder Biologika, biotechnologisch erzeugte Eiweiße. „Biologika greifen in die fehlerhafte Abwehrreaktion des Körpers ein, sie hemmen die Botenstoffe und Enzyme, die die Schuppenflechte auslösen“, erklärt Professor Matthias Augustin vom Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVderm) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Augustin ist Facharzt für Hautkrankheiten und seit über 15 Jahren damit beschäftigt, die Mechanismen der Krankheit zu entschlüsseln.

Denn die Entzündungen, die durch die Schuppenflechte hervorgerufen werden, können auch im Inneren des Körpers, an Organen und Gelenken auftreten. Die Folge: Menschen, die wie Kranz an Psoriasis leiden, haben ein deutlich erhöhtes Arthritis-Risiko, neigen im Alter zu Diabetes, kämpfen öfter als andere mit Übergewicht und sterben im Schnitt vier Jahre früher an einem Herzinfarkt als der Rest der Bevölkerung.

„Mit den Biologika können wir die Entzündungsherde und damit auch die Begeleiterkrankungen erfolgreich behandeln“, sagt Augustin: „Das Problem ist nur, dass die Medikamente zu selten verordnet werden.“

In Deutschland gibt es Augustin zufolge rund 400.000 Patienten mit mittelschwerer und schwerer Schuppenflechte. Laut S3-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) sollen sie – wenn die Cremes und Salben versagen und die konventionellen systemischen Behandlungsmethoden nicht helfen – mit Biologika behandelt werden. Zu den konventionellen Therapien zählen Arzneimittel wie Ciclosporin, Acitretin und Methotrexat. Systemtherapeutika, darunter auch Biologika, sind Medikamente, die auf den ganzen Körper wirken – sie kämen allerdings gerade mal bei zehn Prozent der Betroffenen zum Einsatz, so Augustin.

Biologika haben ihren Preis

Doch warum kommt es zu dieser Unterversorgung? „Dass Biologicals so selten verordnet werden, liegt an ihrem Preis“, ist Ralph von Kiedrowski überzeugt. Von Kiedrowski ist Facharzt für Dermatologie und hat sich in seiner Praxis im Westerwald auf die Behandlung von Menschen mit Psoriasis spezialisiert. „Verschreibt ein Arzt seinem Patienten Biologika“, erklärt er, „belastet er sein Verordnungsbudget überdurchschnittlich und muss sich vor den Krankenkassen rechtfertigen.“

Tatsächlich sind diese Medikamente nicht billig. Bewegen sich die Kosten konventioneller Therapien zwischen 1000 und 5000 Euro im Jahr, können für Biologika schnell 16.000 bis zu 25.000 Euro je Patient und Jahr anfallen.

Für Florian Lanz vom GKV-Spitzenverband ist der Preis kein Argument. „In der Regel können Ärzte alles verordnen, was zugelassen ist und ihren Patienten hilft“, sagt er. Um zu verhindern, dass die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung explodieren, seien Ärzte jedoch nach § 12 des Sozialgesetzbuches (SGB) V mit gutem Grund zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Auf diese Weise solle beispielsweise verhindert werden, dass Ärzte bei Arzneimitteln nur die teuren Originalpräparate verschreiben, wenn auch günstigere Generika erhältlich sind.

Für jede Berufsgruppe gibt es deshalb sogenannte Richtgrößen, die festlegen, wie viel ein Hausarzt, Orthopäde oder Dermatologe im Schnitt pro Quartal für seine Patienten ausgeben sollte. Bei Dermatologen scheint dieser finanzielle Spielraum allerdings knapp bemessen (25 bis 35 Euro) zu sein. So wurden in letzter Zeit zahlreiche Prüfverfahren gegen Arztpraxen eröffnet, die durch Biologika hohe Verordnungskosten angesammelt haben, berichtet von Kiedrowski.

Wie viele dieser Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren in den letzten Jahren gegen Dermatologen eingeleitet wurden und wie viele davon mit der Verordnung von speziellen Psoriasis-Medikamenten zusammenhängen, kann die Bundeskassenärztliche Vereinigung (KBV) auf Anfrage nicht sagen. Laut Angaben von Michael Stahn, Pressesprecher der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern, haben in Bayern seit Dezember 2014 keine „systematischen Auffälligkeitsprüfungen“ mehr stattgefunden. Einzelfall- sowie Stichprobenprüfungen seien davon ausgenommen.

Biologika und Bilosimilars

Biologika (oder engl. Biologicals) heißen so, weil sie von gentechnisch veränderten Mikroorganismen produziert werden – etwa von Bakterien oder Hefen. In Deutschland sind laut dem Arzneimittelreport 2016 der Barmer GEK 151 gentechnisch hergestellte Wirkstoffe in 195 Arzneimitteln zugelassen (Stand März 2016). Biologika können körpereigene Substanzen ersetzen, die der Körper nicht mehr produzieren kann oder auch – wie bei der Schuppenflechte – als hochwirksame Arzneimittel dienen. Ist der Patentschutz abgelaufen, dürfen andere Hersteller Nachahmerpräparate produzieren, sogenannte Bilosimilars. Biosimilars sind wesentlich günstiger und ebenfalls mittels Biotechnologie hergestellt. Weil es bei diesen Wirkstoffen geringe Unterschiede zum Originalpräparat gibt, sind für die Zulassung extra/neue klinische Studien nötig – im Gegensatz zu chemisch hergestellten Generika.

Psoriasis-Experte Matthias Augustin und Marius Grosser vom Deutschen Psoriasis Bund (DPB), einer Selbsthilfeorganisation für Menschen mit Schuppenflechten, haben andere Erfahrungen gemacht und meinen, dass hier eine sehr „rigide Politik“ herrsche. Das Ergebnis: Im Süden werden gut sechs- bis achtmal weniger Biologika verordnet als im Norden und viele Ärzte überlegen es sich zweimal, ob sie die neuen Systemtherapeutika verschreiben.

Psoriasis-Kampagne „Bitte berühren“

Mehr als die Hälfte der Betroffenen weiß zudem gar nicht, dass es solche hochwirksamen Arzneien gibt – etwa weil viele Ärzte keinen Ärger mit den Kreankenkassen wollen und deshalb ihre Patienten nicht über die alternative Behandlungsmöglichkeit informieren. Auch Landwirt Kranz musste sich sein Wissen über Biologika selbst ergoogeln.

Ein Grund hierfür mag auch die Aufklärungspolitik des Gesundheitsministeriums sein. Zwar gibt das Robert Koch-Institut (RKI), die zentrale Forschungseinrichtung des Bundes für Infektionskrankheiten und nicht übertragbare Krankheiten, regelmäßige Themenhefte heraus, in denen der aktuelle Wissensstand zu einzelnen Krankheiten zusammengefasst wird. Das Heft über Psoriasis stammt jedoch aus dem Jahr 2002. Die systemische Therapieoption mit Biologika wird in dem Büchlein mit keinem Wort erwähnt. Wann und ob eine Aktualisierung der Ausgabe geplant ist, konnte auf Nachfrage beim RKI niemand beantworten.

Um Betroffene aufzuklären, hat der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) deshalb die Informationskampagne „Bitte berühren“ gestartet. Ziel der Initiative ist es nicht nur, die Schuppenflechte in der Gesellschaft zu entstigmatisieren, sondern auch, Psoriasis-Betroffene mit der Vielfalt der Behandlungsmöglichkeiten vertraut zu machen.

© BVDD

Kranz schlägt sich indes weiter mit Salben, Cremes und UV-Bestrahlung durchs Leben. Momentan hat er die Schuppenflechte jedoch einigermaßen im Griff. Biologika würde er daher erst dann nehmen, wenn wirklich nichts anderes mehr hilft – auch weil er Angst vor Nebenwirkungen hat.

Biologika sind nicht unumstritten

Eine Angst, die laut Professor Axel Schnuch von der Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) nicht unbegründet ist. Ein Blick auf den Beipackzettel bestätigt: Biologika können Schwindel- und Hitzeattacken sowie Kurzatmigkeit auslösen, manche schlagen auch auf Leber und Niere. Für den Wirkstoff Adalimumab liegt der AkdÄ außerdem ein Rote-Hand-Brief vor, der vor dem Auftreten eines Non-Hodgkin-Lymphoms warnt. Rote-Hand-Briefe sind Risikoinformationen, in denen Pharmaunternehmen Ärzte auf unerwünschte Nebenwirkungen eines Medikaments hinweisen und Verbesserungen der Behandlung vorschlagen.

Für Augustin ist dies nur bedingt ein Argument: Jedes Medikament – allen voran Kortison, mit dem Thorsten Kranz immer wieder behandelt wird – kann Nebenwirkungen haben, insbesondere, wenn es innerlich gegeben wird, erklärt Augustin, „und bei Biologika sind die Nebenwirkungen tatsächlich äußerst selten.“

Die internationale Studienlage gibt dem Dermatologen recht. Untersuchungen der Therapieregister aus Spanien, Großbritannien und Deutschland bestätigen nicht nur den therapeutischen Erfolg der Biologicals, sondern auch ihre Sicherheit. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA), die für die Arzneimittelzulassung zuständig ist, hat die Wirkstoffe Secukinumab, Adalimumab und Ixekizumab daher sogar mit dem „First Line“-Label versehen, das heißt, die Präparate dürfen bei Menschen mit mittelschwerer und schwerer Psoriasis nun auch in der Erstbehandlung eingesetzt werden.

Dass die Medikamente Psoriasis heilen können, soweit will auch Dermatologe Augustin nicht gehen. „Aber mit Hilfe der Biologika schaffen wir es, gut 90 Prozent der Krankheitssymptome zurückzudrängen“, sagt er – und darauf ist er als Forscher auch ein bisschen stolz. Nun müssen sie nur noch eingesetzt werden.

*Name von der Redaktion geändert

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